日前，西安市高陵區(qū)人民政府發(fā)布“西安西京水泥有限責(zé)任公司“7·08”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告”。2020年7月8日16時30分左右，西安西京水泥有限責(zé)任公司發(fā)生一起事故，造成2人死亡。

西安西京水泥有限責(zé)任公司“7·08”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

2020年7月8日16時30分左右，高陵區(qū)鹿苑街道東樊村西安西京水泥有限責(zé)任公司發(fā)生一起事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失229.5萬元。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第十九條、第二十二條之規(guī)定，高陵區(qū)人民政府依法成立西安西京水泥有限責(zé)任公司“7·08”事故調(diào)查組。調(diào)查組組長由區(qū)應(yīng)急管理局局長劉林擔(dān)任，副組長由區(qū)應(yīng)急管理局副局長田西川擔(dān)任。調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)總工會、公安高陵分局、區(qū)科技工信和商務(wù)局、區(qū)住建局、鹿苑街辦派員組成，并邀請區(qū)檢察院派員參加。調(diào)查組下設(shè)綜合組、技術(shù)組、管理組、追責(zé)組4個小組。調(diào)查組堅持依法依規(guī)、實事求是、尊重科學(xué)的原則，對事故進(jìn)行了細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，調(diào)查情況如下：

一、事故單位概況

西安西京水泥有限責(zé)任公司（以下簡稱：西京水泥公司），成立于1994年11月3日，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），地址位于西安市高陵區(qū)鹿苑街道銀王村，經(jīng)營范圍：建筑材料銷售；水泥制品銷售；水泥制品制造；玻璃制造；知識產(chǎn)權(quán)服務(wù)；非居住地房屋租賃；土地使用權(quán)租賃；砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件制造；輕質(zhì)建筑材料制造；水泥生產(chǎn)和銷售；普通貨物運輸；水泥構(gòu)件制造等（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可展開經(jīng)營活動）。

1994年因鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)改制，孟某某任改制后西京水泥廠法人代表。2016年因西安市計劃在西京水泥廠址上建設(shè)西安生活垃圾無害化處理項目，企業(yè)停產(chǎn)。2018年初西京水泥公司恢復(fù)生產(chǎn)，后因國家生態(tài)環(huán)境部2018年發(fā)布的《汾渭平原2019--2020年秋季大氣污染綜合治理攻堅行動方案》和2018年陜西省發(fā)布的《陜西省2018年錯峰生產(chǎn)實施方案》，2018年10月28日，西京水泥公司停止了回轉(zhuǎn)窯生產(chǎn)。2019年初西京水泥公司對水泥磨生產(chǎn)線進(jìn)行改造，2020年1月27日，因新冠疫情影響，西京水泥公司向區(qū)科技工信和商務(wù)局提交了“關(guān)于成立公司控制疫情工作小組的報告”，報告中提出“西京水泥公司停止水泥磨遷移改造，全面投入疫情防控工作”。復(fù)產(chǎn)復(fù)工后，西京水泥公司在未經(jīng)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)部門同意的情況下，對原有的水泥磨生產(chǎn)線改造提升，且未重新制定企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)相關(guān)管理制度及生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

二、事故現(xiàn)場勘查情況

事故發(fā)生地點位于西京水泥公司一號石灰石原料庫，庫高約15米，直徑約8米，原料庫內(nèi)壁上距底部有5米處有粘結(jié)的石灰石環(huán)形平臺，平臺寬約1米。原料庫錐形底有切割0.7米*0.7米方形切割口，切割口下有大量流出的石灰石原料。

三、事故經(jīng)過、救援及相關(guān)情況

（一）事故經(jīng)過

2020年7月8日15時左右，按照總經(jīng)理孟某安排，工人胡某某和杜某某到西京水泥公司廠區(qū)內(nèi)四個原料庫檢查庫存原料情況。16時30分許，檢查到1號原料庫時，胡某某不慎滑進(jìn)庫內(nèi)錐形斗底部，杜某某大喊了一句“快上來”，并立即開展施救。孟某在距原料庫30余米的包裝庫巡查時，在對講機(jī)里聽到杜某某的呼喊，意識到是胡某某和杜某某出現(xiàn)意外，就立即趕往原料庫頂查看，在1號庫內(nèi)發(fā)現(xiàn)了兩人。孟某順著石灰石庫內(nèi)側(cè)的爬梯向下爬，下到石灰石堆積在庫壁的平臺上，看見胡某某在庫中心被石灰石料掩埋至腰部，杜某某正在石灰石料層上徒手挖石料救援被掩埋的胡某某。孟某讓杜某某自己小心點，又爬上庫頂給原副總王某某打電話，讓王某某帶人來救援，自己又趕緊下庫救人。過了一會，王某某帶人到達(dá)庫頂，一部分人給杜某某放下幾條繩子，繩子一頭讓杜某某綁在身上，庫頂上的救援人員拉住另一頭，防止杜某某下陷。另一部分人分批下庫，用鐵鍬挖石灰石救胡某某。其間，施救人員站立的石灰石平臺有小面積垮塌，將正在施救的閔某和杜某某掩埋。因閔某掩埋比較淺，工人將閔某救出；杜某某因掩埋較深，無法救出。孟某怕再次垮塌，讓庫內(nèi)的救援人都上到庫頂再想辦法施救。工人們上到庫頂后，孟某安排員工孟某用氧焊在原料庫底部割開一個口，讓庫內(nèi)的石灰石顆粒料流出。20時30分左右，孟某正在切割時，堆積在庫壁上的石灰石突然大量垮塌，將胡某某和杜某某再次掩埋。

（二）事故救援

孟某用氧焊在原料庫底部割開一個口，讓庫內(nèi)的石灰石顆粒料流出。21時左右，胡某某隨石灰石從切割的缺口流出，隔了一會，庫頂上的工人將綁著繩子的杜某某拉到庫頂。門衛(wèi)劉某某撥打了120急救電話，孟某不等急救車來，讓王某某開車將胡某某送往三原縣醫(yī)院，讓副經(jīng)理孟某開車將杜某某送往高陵區(qū)醫(yī)院。23時許，胡某某和杜某某經(jīng)搶救無效先后死亡。

四、事故造成的人員傷亡情況

杜某某，男，43歲，鹿苑街道東樊村人，為西安西京水泥有限責(zé)任公司工人。

胡某某，男，54歲，陜西省涇陽縣三渠鎮(zhèn)雪河村人，為西安西京水泥有限責(zé)任公司工人。

五、事故發(fā)生原因

（一）直接原因

工人胡某某和杜某某到西京水泥公司內(nèi)1號原料庫檢查時，原料庫內(nèi)壁上粘結(jié)的石灰石垮塌，將胡某某和杜某某掩埋窒息死亡，是此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

西安西京水泥有限責(zé)任公司經(jīng)長期停工停產(chǎn)后，在未經(jīng)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)部門同意的情況下，對原有的水泥磨生產(chǎn)線改造提升，且未建立和完善各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并在救援過程中盲目施救，是此次事故發(fā)生的間接原因。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，西安西京水泥有限責(zé)任公司“7·08” 事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、對事故單位及有關(guān)人員的處理建議

（一）建議免于追究人員

胡某某、杜某某，安全意識淡薄，對作業(yè)環(huán)境危險因素辨識不清，對本次事故負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

（二）對相關(guān)部門的處理意見

建議區(qū)政府對區(qū)科技工信和商務(wù)局、鹿苑街辦主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行約談。

（三）建議給予行政處罰的單位

西京水泥公司未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未建立隱患排查治理制度，未對員工開展三級安全教育，未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，盲目施救，救援不當(dāng)。西安西京水泥有限責(zé)任公司對事故發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定，建議高陵區(qū)應(yīng)急管理局對西安西京水泥有限責(zé)任公司予以行政處罰。

（四）建議給予行政處罰的人員

孟某某，西安西京水泥有限責(zé)任公司法定代表人，負(fù)責(zé)全面工作。未履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對本次事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規(guī)定，建議高陵區(qū)應(yīng)急管理局對孟某某予以人民幣5400元整行政處罰。

（五）追究刑事責(zé)任人員

孟某某，西安西京水泥有限責(zé)任公司法定代表人，負(fù)責(zé)全面工作。未履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本次事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規(guī)定，孟某某涉嫌重大責(zé)任事故罪。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款之規(guī)定，建議公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查。

孟某，西安西京水泥有限責(zé)任公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)全面工作。未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，事故發(fā)生后盲目施救，救援不當(dāng)，導(dǎo)致人員傷亡擴(kuò)大，對本次事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規(guī)定，孟某涉嫌重大責(zé)任事故罪。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款之規(guī)定，建議公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查。

八、事故防范和整改措施

（一）西京水泥公司要深刻吸取“7·08”事故教訓(xùn)，加強(qiáng)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及企業(yè)規(guī)章制度的落實，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，加強(qiáng)企業(yè)隱患排查治理，全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，避免類似事故再次發(fā)生。

（二）區(qū)科技工信和商務(wù)局、鹿苑街辦、區(qū)應(yīng)急管理局，要加強(qiáng)對管轄企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，督促企業(yè)嚴(yán)明、細(xì)化內(nèi)部管理制度，建立和完善風(fēng)險防控排查機(jī)制，堅決防范類似事故再次發(fā)生。