12月4日，河北省張家口張北縣人民政府發(fā)布了張家口恒泰水泥有限責任公司 “5·19”一般窒息事故調(diào)查報告。

報告中顯示，2023年5月19日14時40分許，張家口恒泰水泥有限責任公司在2號生產(chǎn)線3號水泥倉的清庫作業(yè)時，發(fā)生一起窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約320萬元。

事故發(fā)生后，張北縣委縣政府高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)分別作出批示指示。張北縣人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的要求，于2023 年 5 月 19 日成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公安局、河北張北經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、縣工業(yè)和信息化局和縣總工會參加組成的張家口恒泰水泥有限責任公司“5·19”窒息事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并聘請有關(guān)專家，依法依規(guī)對事故開展全面調(diào)查。張北縣紀委監(jiān)委成立追責問責組，同步對責任單位和責任人員啟動問責程序。同時函請陜西省安康市漢濱區(qū)安委辦派員參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料和專家論證等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改建議。

一、事故相關(guān)單位情況

（一）事故相關(guān)單位

1、張家口恒泰水泥有限責任公司（以下簡稱恒泰水泥公司），成立于 2002 年 03 月 14 日，類型為有限責任公司（自然人投資或控股）， 統(tǒng)一社會信用代碼：91130722735641757K，法定代表人：劉某娟 ，經(jīng)營范圍：水泥及水泥制品、網(wǎng)圍欄加工、銷售等。注冊資本：壹仟萬元整，住所：張北縣張北鎮(zhèn)安固里大道南側(cè)，登記機關(guān)：張北縣行政審批局，營業(yè)期限：2002年03月14 日至 2032 年 03 月 14 日。

排污許可證證書編號：91130722735641757K001P，行業(yè)類別：水泥制造。發(fā)證機關(guān)為張家口市行政審批局，發(fā)證日期：2021年 07 月 30 日，有效期限：自 2021 年07 月30 日至2026年07月 29 日止。

恒泰水泥公司始建于 2002 年，為股份制民營企業(yè)，年生產(chǎn)能力 150 萬噸，從業(yè)人員為 110 人，設(shè)有生產(chǎn)部、化驗室、財務(wù)部、銷售部和綜合辦公室。綜合辦公室下設(shè)安環(huán)辦為公司安全管理機構(gòu)，有 1 名安全員。主要產(chǎn)品為“壩強”牌P042·5普通硅酸鹽水泥。

2、陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司（以下簡稱東旭勞務(wù)公司） 成立于 2016 年 06 月 01 日，法定代表人：劉某忠，統(tǒng)一社會信用代碼：91610900MA70J4D15F ，注冊資金：人民幣貳佰萬元，住所：陜西省安康市漢濱區(qū)新城辦石村十五組，企業(yè)類型：有限責任公司（自然人獨資），經(jīng)營范圍：水泥包裝、裝卸、搬運；水泥清庫安裝作業(yè)；腳手架作業(yè)、木工作業(yè)、砌筑作業(yè)、鋼筋作業(yè)、焊接作業(yè)；家政服務(wù)；綠化工程施工等，登記機關(guān)：安康市工商行政管理局，營業(yè)期限：長期。機構(gòu)信用代碼證代碼：G10610902001471003。開戶許可證，核準號：J8010001471001，編號：7910-01340379。公司主要人員 2 人，劉某忠為執(zhí)行董事兼總經(jīng)理，財務(wù)負責人，劉某為監(jiān)事。沒有固定的員工，有業(yè)務(wù)時臨時雇用人員從事相關(guān)作業(yè)。東旭勞務(wù)公司為恒泰水泥公司清庫項目的外委單位。

（二）涉事工程項目

1.清庫工程項目基本內(nèi)容

恒泰水泥公司,有 3 條水泥生產(chǎn)線，1 號生產(chǎn)線正在改建，2、3 號生產(chǎn)線已完成改造，2022 年投入生產(chǎn)。在用6 個鋼制水泥倉，2 個鋼制均化倉。水泥在儲存過程中，由于倉庫內(nèi)外溫差大，倉庫內(nèi)空氣中水氣凝結(jié)等原因，導(dǎo)致水泥預(yù)先水化，造成水泥結(jié)塊，經(jīng)過一定時間的積累沿倉壁形成一定厚度的壁掛水泥（板結(jié)、結(jié)塊），水泥倉的實際可用容積就會減少。所以當結(jié)塊達到一定厚度就須清理。本次清庫工程的內(nèi)容為3 號生產(chǎn)線3 號倉庫、2號生產(chǎn)線 2 號倉和 2 號生產(chǎn)線 3 號倉（以下簡稱2 線3#倉），3個水泥倉內(nèi)的壁掛水泥和倉底積壓塊狀水泥物料的清理。2.清庫工程聯(lián)系及相關(guān)合同情況2023 年 2 月初，王某兵通過恒泰水泥公司生產(chǎn)部經(jīng)理楊某得知恒泰水泥公司有水泥倉的清庫工程后，欲承攬該工程，由于其沒有資質(zhì)，于是聯(lián)系了東旭勞務(wù)公司法人劉某忠，2人協(xié)商由東旭勞務(wù)公司承攬工程，利潤平分。

2月8日，劉某忠與恒泰水泥公司簽訂了《水泥倉清倉承攬協(xié)議》。協(xié)議雙方：甲方為張家口恒泰水泥有限責任公司，乙方為陜西安康東旭勞務(wù)分包公司。雙方在協(xié)議中約定了工程內(nèi)容、質(zhì)量要求、工程價格、工期、安全責任及付款結(jié)算方式。同日，甲方安全員肖某富與劉某忠簽訂了《安全協(xié)議書》，在該協(xié)議中明確了乙方在甲方施工作業(yè)期間指派劉某麗為安全員，全面負責項目的安全、現(xiàn)場消防工作；2月 8 日，肖某富向劉某麗進行了現(xiàn)場作業(yè)安全交底，2人在《張家口恒泰水泥有限責任公司 2 線、3 線水泥倉清倉作業(yè)安全交底書》上簽字。2 月 8 日，清庫作業(yè)負責人劉某忠、恒泰水泥公司的胡某良（包裝車間主任）、肖某富（安全員）、楊某（恒泰水泥公司總經(jīng)理）在《清理水泥儲庫安全責任確認書》簽字確認各方在清倉作業(yè)中須落實的安全措施及安全責任。3.工程施工組織情況

相關(guān)協(xié)議簽訂后，劉某忠聯(lián)系了候某創(chuàng)，劉某麗聯(lián)系了朱某清，王某兵與劉某忠商量后以每噸35 元的價格承包給了劉某麗，由劉某麗組織候某創(chuàng)和朱某清于2 月10 日開始清理3線3#倉，于 2 月 15 日完成清庫工作，清庫量588 噸。由于恒泰水泥公司銷售情況的影響，原計劃 2 線 2#倉、2 線3#倉的清理工作臨時延遲。劉某忠、王某兵和劉某麗協(xié)商后，2 線2#倉、2 線3#倉的清倉施工，以每噸 32 元的價格承包給劉某麗。4 月8 日，劉某忠聯(lián)系了李某春，劉某麗聯(lián)系了來某滿、崔某寶，由劉某麗帶領(lǐng)他們到恒泰水泥公司。4 月 11 日，開始2 線2#倉的清庫工作，劉某麗以每噸 2 元的報酬指定來某滿負責施工現(xiàn)場管理。4月12日，來某滿聯(lián)系了妻子馮某麗到恒泰水泥公司參加清庫工作。到4 月 30 日完成了 2 線 2#倉的清庫工作，實際清庫量2000噸。5月 7 日，來某滿、崔某寶、李某春、馮某麗4 人開始2線3#倉的清庫工作，至 5 月 19 日發(fā)生事故時該水泥倉下部約4米多未清理。

經(jīng)查，東旭勞務(wù)公司先后兩次到恒泰水泥公司進行水泥倉清庫施工作業(yè)的人員為兩班人，恒泰水泥公司只在第一次進廠時簽訂了安全協(xié)議、清倉作業(yè)安全交底書、清理水泥儲存庫安全責任確認書。在施工作業(yè)前未對施工人員進行高處作業(yè)、有限空間作業(yè)相關(guān)的安全教育培訓(xùn)，只是在4 月14 日，由肖某富到施工人員的宿舍做了簡單的說明并要求作業(yè)人員在培訓(xùn)記錄上簽字，在施工作業(yè)過程中，恒泰水泥公司沒有安排專人進行現(xiàn)場安全監(jiān)護?，F(xiàn)場作業(yè) 4 人中只有來某滿持有效高處作業(yè)證書，李某春、崔某寶的高處作業(yè)證逾期未復(fù)審。詳見下表：

（三）涉事設(shè)備和事發(fā)地點

1.涉事設(shè)備

2 號生產(chǎn)線 3#水泥倉為高 15 米、直徑15 米的鋼制水泥倉，在其底部錐斗設(shè)有氣布槽，錐斗底部經(jīng)手動閘板閥、氣動閘閥、電動閘閥、氣動助力流槽、鏈斗提升機。由提升機運送至散裝庫和袋裝庫再裝車或打包外銷。

圖 1 水泥成品庫工藝流程圖

圖 2 2 線 3#水泥倉結(jié)構(gòu)示意圖

2.事發(fā)地點

通過現(xiàn)場查勘和詢問現(xiàn)場相關(guān)人員，確定事故發(fā)生地點為恒泰水泥公司 2 號生產(chǎn)線 3#水泥倉內(nèi)。

圖 3 涉事企業(yè)地理位置圖

圖 4 事故發(fā)生地點圖

圖 5 事故發(fā)生現(xiàn)場示意圖

（四）人員傷亡情況

經(jīng)調(diào)查核實，事故造成 2 人死亡。

二、事故情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023 年 5 月 19 日 12 時許，崔某寶、來某滿、李某春、馮某麗 4 人開始 2 線 3#倉清庫作業(yè)，崔某寶、來某滿、李某春3人進入倉內(nèi)清理水泥結(jié)塊，李某春負責用電鎬從倉壁上撬積料，來某滿和崔某寶用鎬頭將大塊的積料拍碎并推到水泥倉的中心方向，3 人輪流作業(yè)。馮某麗在外面負責放灰，當需要放灰時，來某滿用對講機與馮某麗聯(lián)系，馮某麗再與包裝車間人員聯(lián)系確認是否可以放灰。倉壁的結(jié)塊積料厚度大約5 米左右，為方便清理積料，作業(yè)時把積料撬成由倉壁向內(nèi)的斜坡。3 人就站在這個斜坡上，成螺旋狀的從上往下清理。李某春用電鎬撬下一些積料后，解下安全繩，到靠近倉壁較為安全的地方休息；來某滿和崔某寶再系上安全繩，安全繩一端系在倉頂人孔附近的欄桿上，由倉頂順著倉內(nèi)爬梯下垂并固定在爬梯上，固定點到作業(yè)面的安全繩長度 20 多米。崔某寶系在安全繩固定點與來某滿之間，距來某滿約 5-6 米的位置，來某滿系在安全繩的端部。2 人共用1條安全繩，面朝倉壁站在斜坡上一邊拍打積料塊，一邊將敲碎的積料推到下邊。14 時 40 分許，1 人不慎踩在了虛料上，先滑了下去，隨后另一人也被拉了下去。

（二）事故救援情況

同在倉內(nèi)作業(yè)的李某春看到2 人掉下去，急忙拉安全繩，沒有拉動，于是從倉內(nèi)壁的梯子爬到倉外找人幫忙，先到水泥倉出料口平臺找到了馮某麗，馮某麗立即去找包裝車間主任胡某良并向其報告情況，14 時 42 分，馮某麗電話報告劉某麗，劉某麗接報后立即趕往現(xiàn)場，15 時 03 分，拔打了120 急救電話。14時45 分，胡某良電話報告經(jīng)理楊某，楊某立即組織維修車間主任白某、肖某富、趙某等人員實施救援，先上到倉頂，上去之后發(fā)現(xiàn)倉內(nèi)粉塵濃度很高，能見度低，從上面無法施救，現(xiàn)場決定在倉下用割炬切割倉下錐體部位，實施救援。15 時左右，維修工王某行、井某友、許某濤帶著切割工具趕到現(xiàn)場。先割了1個直徑約 300 毫米左右的圓口，并開始放灰，在這過程中，又在對面，（不到 180 度的地方）割了一個600×400 毫米的方孔，兩個口同時放灰。切割過程大概持續(xù)了 10 多分鐘。切口打開后約5分鐘左右，將崔某寶拉出來，大約 20 分鐘后，看到了來某滿的頭部，臉朝下趴著，腰間拴著安全繩，大部分身體埋在水泥中，于是又在比前兩個口低半米的地方，在閘板的上方，割了一個直徑約100 毫米的小口，就從小口里開始掏灰，灰松動了以后，割斷繩子，將來某滿拉出來。經(jīng) 120 醫(yī)護人員確定2 人已死亡。

圖 6 φ300 的圓孔

圖 7 400×600 的長方形孔

圖 8 φ100 的圓孔

圖 9 倉內(nèi)東側(cè)情況

圖 10 倉內(nèi)安全繩

圖 11 救援時割斷的繩子（三）善后處理

6 月 1 日、2 日，恒泰水泥公司分別和死者家屬就善后賠償達成一致，簽署《工傷補償協(xié)議書》，賠償金已全部支付。6月3日死者由其家屬安葬。

（四）事故報告情況

2023 年 5 月 19 日 14 時 40 分，事故發(fā)生。14：42，馮某麗電話報告胡某某和劉某14：45，胡某良電話報告楊某15：03，劉某麗報 120

16：08，110 接到報警

16：58，張北縣公安局電話通報縣應(yīng)急管理局17：05，企業(yè)法人劉某娟上報縣應(yīng)急管理局

18：17，縣應(yīng)急局核實后，電話報告張家口市應(yīng)急管理局18：20，縣應(yīng)急管理局通過應(yīng)急指揮綜合業(yè)務(wù)系統(tǒng)上報事故。（五）應(yīng)急處置評估情況

恒泰水泥公司的生產(chǎn)經(jīng)理楊某接報后，立即趕到現(xiàn)場指揮開展應(yīng)急處置，維修車間主任白某、肖某富、趙某及維修工王某行、井某友、許某濤等人員迅速響應(yīng)全力開展救援，東旭勞務(wù)公司撥打電話向社會求援，“120”、“110”迅速出警趕赴事故現(xiàn)場，現(xiàn)場救援組織及時有效，方法合理，避免了事故的擴大。調(diào)查評估認為，事故應(yīng)急處置仍存在一些問題。東旭勞務(wù)公司應(yīng)急準備不足，現(xiàn)場應(yīng)急處置能力還須完善。恒泰水泥公司應(yīng)急救援預(yù)案不完善，演練不足，未結(jié)合實際情況審核承包方的施工方案和應(yīng)急準備情況。

三、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員在水泥清庫過程中，沒有安全可靠的安全防護措施，違規(guī)冒險作業(yè)，墜落到倉內(nèi)水泥中窒息死亡是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1. 陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司

（1）未編制安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度、安全操作規(guī)程；未制定清庫作業(yè)方案、安全措施和應(yīng)急預(yù)案。未對作業(yè)人進行高處作業(yè)和有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn)。

（2）承攬本清庫工程時，未提供作業(yè)人員高處作業(yè)操作證。經(jīng)調(diào)查公司法人與王某兵合伙承包清庫工程后轉(zhuǎn)包給劉某麗。在2 線 3#水泥倉內(nèi)清庫作業(yè)的 3 名人員中，只有1 人持有高處作業(yè)操作證符合要求②；該企業(yè)沒有履行風險管控職責，沒有開展風險因素辨識和管控工作。

（3）未配齊配全符合標準的作業(yè)設(shè)備設(shè)施和個人防護用品，清庫作業(yè)人員未按要求在庫頂鉆孔，懸掛安全繩；進庫清理人員未系安全帶，作業(yè)人員違反操作規(guī)程④。（4）現(xiàn)場無安全監(jiān)護人員，違反規(guī)定作業(yè)時庫頂未設(shè)置監(jiān)護人員⑤；作業(yè)人員違反規(guī)定用繩子捆在腰部代替安全帶且2人共用一條安全繩⑥。

2. 張家口恒泰水泥有限責任公司

（1）現(xiàn)場管理層嚴重失職，對承包方資質(zhì)、人員資質(zhì)等關(guān)鍵資料審核不嚴，審批流程形同虛設(shè)，對承包單位層層轉(zhuǎn)包不察，以包代管；對承包方現(xiàn)場作業(yè)未進行有效的安全管理，未按安全規(guī)程（AQ2047-2012）要求結(jié)合實際情況審核承包方的施工方案和施工安全措施并提出審核意見，未及時發(fā)現(xiàn)、制止違規(guī)清庫作業(yè)行為；未落實危險作業(yè)審批制度，對外包施工隊伍放任管理，兩批施工人員只有一次安全技術(shù)交底，未按規(guī)定執(zhí)行《有限空間作業(yè)許可證》審批簽字制度。

（2）不重視安全生產(chǎn)，未配備足夠的專職安全管理人員，現(xiàn)場只有 1 名安全管理人員肖某富，且無安全管理人員資格證書；安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度制定不完善。沒有按照規(guī)程要求成立清庫領(lǐng)導(dǎo)小組，未制定清庫方案和現(xiàn)場處置方案并經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)部門和企業(yè)負責人批準，對清庫作業(yè)未實行統(tǒng)一指揮。

（3）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式。依據(jù)雙方簽訂的清倉作業(yè)安全管理協(xié)議，現(xiàn)場負責人、安全管理人員應(yīng)對外包作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn),調(diào)查中發(fā)現(xiàn)先后兩次到現(xiàn)場施工的人員并非同一批人員，培訓(xùn)簽到記錄均為肖某富到宿舍找施工人員簽字。

（4）有限空間安全管理不到位，實施有限空間作業(yè)前未制定有限空間作業(yè)安全防范措施，未將清倉作業(yè)現(xiàn)場可能存在的危險因素、防控措施告知作業(yè)人員，未開展安全警示教育①；未按規(guī)定履行風險管控職責，風險因素辨識和管控工作開展不到位。

3.政府部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責落實不到位。

張北縣應(yīng)急管理局對張家口恒泰水泥有限責任公司外包工程管理、危險作業(yè)管理、安全教育培訓(xùn)、專項應(yīng)急預(yù)案等監(jiān)督檢查不深入、不細致。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責不到位。對本起事故負有責任。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，張家口恒泰水泥有限責任公司“5·19”窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故相關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）建議免于責任追究的人員（2 人）

1.來某滿，男，群眾，清庫施工現(xiàn)場負責人。違反作業(yè)規(guī)定，違章指揮，冒險進入水泥倉進行清庫作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。

2.崔某寶，男，群眾，陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司臨時雇傭工。安全意識淡薄，自我保護意識差，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）建議司法機關(guān)追究責任的人員（2 人）

1.劉某忠，男，群眾，陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司法定代表人、總經(jīng)理，施工負責人。未編制安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度、安全操作規(guī)程，未制定清庫作業(yè)方案、安全措施和應(yīng)急預(yù)案，未對作業(yè)人員進行高處作業(yè)和有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn)，未配齊配全符合標準的作業(yè)設(shè)備設(shè)施和個人防護用品，對本起事故發(fā)生負有責任。涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。

2.劉某麗，男，群眾，陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司指派專職安全人員，全面負責項目的安全、現(xiàn)場、消防工作，在張家口恒泰水泥有限責任公司 2 線、3 線水泥倉清庫作業(yè)安全交底書上簽字。未結(jié)合現(xiàn)場實際制定切實可行的安全作業(yè)方案、按規(guī)定辦理作業(yè)前相關(guān)工作票審批、制定落實安全生產(chǎn)管理制度，未組織員工開展高處作業(yè)、有限空間專項安全教育培訓(xùn)，未進行也未安排專人實施作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護。未履行項目現(xiàn)場安全管理職責。對事故發(fā)生負有責任，涉嫌重大責任事故罪。建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。

（三）建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員（1 人）

胡某良，男，張家口恒泰水泥有限責任公司包裝組長，負責水泥倉及水泥包裝的管理。在水泥倉清庫作業(yè)中簽發(fā)作業(yè)許可證時，履職不到位，對清庫作業(yè)現(xiàn)場安全管理不力，未及時發(fā)現(xiàn)和制止、糾正清庫作業(yè)違章作業(yè)行為，未督促落實清庫作業(yè)安全管理協(xié)議，對本起事故發(fā)生負有責任。建議張家口恒泰水泥有限責任公司依據(jù)企業(yè)相關(guān)管理制度給予相應(yīng)處分。

（四）對公職人員的處理建議（3 人）

張北縣應(yīng)急管理局（3 人）

（五）對事故責任單位和責任人員的處理建議

1.張家口恒泰水泥有限責任公司。不重視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，未落實危險作業(yè)審批制度，對外包施工隊伍放任管理，對事故發(fā)生負有責任。建議張北縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項對其處 65 萬元的罰款。

2.劉某娟，張家口恒泰水泥有限責任公司法定代表人。未認真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，對本起事故發(fā)生負有責任。建議張北縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項規(guī)定，對其處上一年年收入40%的罰款，計 24000 元。

3.楊某，張家口恒泰水泥有限責任公司生產(chǎn)部經(jīng)理，2022年11 月 7 日，接受公司法定代表人劉某娟委任，擔任該公司總經(jīng)理并兼任生產(chǎn)部經(jīng)理，全面負責全廠除財務(wù)部以外的全部工作。在選擇外委清庫施工單位時，未認真審核承包方作業(yè)人員關(guān)鍵資料，未監(jiān)督落實清庫安全作業(yè)方案和安全措施，未落實有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責任，未安排專人負責現(xiàn)場安全監(jiān)護；作為危險作業(yè)票的最后批準人，未落實危險作業(yè)審批制度，未采取有效措施制止違規(guī)清庫作業(yè)，對本起事故發(fā)生負有責任。建議張北縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項規(guī)定，對其處上一年年收入40%的罰款，計110612元。

4.肖某富，男，張家口恒泰水泥有限責任公司安全員，向楊某和綜合辦公室主任安某營匯報工作。安全管理職責不清，原則性不強，與陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司劉某忠簽訂安全管理協(xié)議未全面履行安全監(jiān)管責任，對本起事故發(fā)生負有責任。建議張北縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，對其處上一年年收入40%的罰款，計22419元。建議張家口恒泰水泥有限責任公司依據(jù)企業(yè)相關(guān)管理制度給予辭退。

5.責成張北縣應(yīng)急管理局向縣委縣政府做出深刻書面檢查。

五、事故防范和整改措施

（一）切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。張家口恒泰水泥有限責任公司要反思在日常工作中的不足，認真落實安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程；健全安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配足安全生產(chǎn)管理人員；要嚴格執(zhí)行各項風險管控和隱患排查治理制度措施，及時辨識、更新并建立危險源檔案，制定完善的應(yīng)急救援預(yù)案并組織演練；加強各類危險作業(yè)的審批與檢查，堅決防范違章指揮、違規(guī)作業(yè)行為的發(fā)生。嚴格審查和落實外委施工單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)三項制度、人員培訓(xùn)、施工方案等，堅決杜絕“以包代管”而導(dǎo)致的安全生產(chǎn)主體責任缺失。

（二）認真開展安全教育培訓(xùn)。張家口恒泰水泥有限責任公司要通過本起事故案例，加大安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的教育培訓(xùn)，將清庫作業(yè)和有限空間作業(yè)列為加強安全管理的重點內(nèi)容，對作業(yè)現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進行專項安全培訓(xùn)，不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識、安全生產(chǎn)知識和企業(yè)安全管理水平。

（三）切實落實部門的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責。縣應(yīng)急管理局要針對事故暴露出的問題，加強部門負責職責范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，切實將安全生產(chǎn)監(jiān)管職責落實到位。