日前，廣西南寧橫縣人民政府門戶網(wǎng)站發(fā)布了關(guān)于宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司“3·7”叉車撞人死亡事故結(jié)案的通知。

　　2019年3月7日17時許，宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司徐國良等11名工人在廣西金鯉水泥有限公司對布袋收塵灰斗進(jìn)行耐磨施工時發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1名工人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120.88萬元。

　　同意事故調(diào)查報告提出的防范措施如下：

　　1.責(zé)令宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司加強(qiáng)本單位的安全生產(chǎn)管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)好安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度。認(rèn)真分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，從安全意識教育、管理制度、執(zhí)行情況、生產(chǎn)現(xiàn)場全方位入手，全面梳理安全管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，全面開展員工違規(guī)操作專項(xiàng)治理工作，徹底排查整治制度建設(shè)和作業(yè)過程存在的安全隱患，并于2019年5月底前將整改方案、整改效果評估形成書面報告，報事故調(diào)查組存檔備案。

　　2.責(zé)令廣西金鯉水泥有限公司加強(qiáng)外包工程的安全管理，吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出來的管理漏洞，改進(jìn)管理措施，確保外包工程納入公司日常安全范圍，防止類似事故發(fā)生。

　　3.要求南寧六景工業(yè)園區(qū)管委會舉一反三，加強(qiáng)對園區(qū)企業(yè)日常安全檢查，一是要全方位加強(qiáng)對企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任的檢查，督促企業(yè)認(rèn)真自查自糾，切實(shí)提高企業(yè)本質(zhì)安全；二是組織園區(qū)各企業(yè)開展生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理的自查自糾，排查整治違章作業(yè)行為，防止類似事故的發(fā)生。

　　4、要求縣經(jīng)信局加強(qiáng)對所管轄企業(yè)的監(jiān)管，督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立、完善安全生產(chǎn)全員崗位責(zé)任制和各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，認(rèn)真辨識和管控各類安全風(fēng)險，自查自糾各類安全隱患，防止類似事故的發(fā)生。

　　以下是事故調(diào)查報告全文：

　　宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司“3·7”叉車撞人死亡事故調(diào)查報告

　　2019年3月7日17時許，宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司徐國良等11名工人在廣西金鯉水泥有限公司對布袋收塵灰斗進(jìn)行耐磨施工時發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1名工人死亡。根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定和縣人民政府的授權(quán)，縣應(yīng)急管理局牽頭成立了由縣公安局、人力資源和社會保障局、總工會等部門共同組成宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司“3·7”叉車撞人死亡事故調(diào)查組，同時邀請縣監(jiān)察委派員參加，依法開展事故調(diào)查工作。經(jīng)調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，分清了事故責(zé)任，并對事故單位及其責(zé)任人提出了處理建議和防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況和相關(guān)人員情況

　　1.事故發(fā)生單位：宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司，經(jīng)營防磨耐火材料的制造、加工、冶金工程施工、耐火材料制品加工。工商注冊地址：宜興市工蜀鎮(zhèn)洛澗村，統(tǒng)一社會信用代碼：91320282665773024Y，法定代表人：費(fèi)建明。2018年4月1日承包廣西金鋰水泥有限公司2×4500t/d熟料新型干法水泥生產(chǎn)線檢修及搶修耐火材料工程施工，合同編號：JL2018-SC004。

　　2.宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司副總經(jīng)理：袁載斌，男，55歲，身份證號碼：3202231965****3112，耐磨施工工程負(fù)責(zé)人。

　　3.死者（宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司現(xiàn)場施工隊(duì)隊(duì)長）徐國良，男，53歲，身份證號碼：3202231966****3116，負(fù)責(zé)施工安全管理。

　　4.錢維浩（宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司現(xiàn)場施工工人、叉車駕駛員）：男，50歲，身份證號碼：3202231969****4117。家庭住址：江蘇省宜興市宜城街道南倉東村29號。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況和善后工作

　　2019年3月7日，宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司徐國良等11名工人在廣西金鯉水泥有限公司對布袋收塵灰斗進(jìn)行耐磨施工。隊(duì)長徐國良負(fù)責(zé)施工安排和現(xiàn)場安全管理。16時15分許，徐國良安排施工工人錢維浩用叉車運(yùn)送膠水到施工現(xiàn)場，自己親自隨車同錢維浩一起去拉膠水，16時50分，錢維浩駕駛叉車運(yùn)送膠水返回到倉庫至碼頭下坡路段坡頂處，發(fā)現(xiàn)叉車托板上膠水松散，錢維浩停車并下車整理，讓徐國良先走，整理好后，錢維浩繼續(xù)駕駛叉車下坡，徐國良走在前方的左車道，錢維浩在后方的右車道駕駛叉車，當(dāng)行至坡底過減速帶時車輛發(fā)生跳躍，錢維浩剎車后車輛失控偏移往左車道，看見徐國良在叉車前方，大聲呼叫避讓，同時操縱叉車方向盤往左打死、掉頭，叉車車尾撞擊護(hù)欄，陷入花壇。徐國良未能及時避讓，被叉車碰撞后摔倒，錢維浩立馬下車，發(fā)現(xiàn)徐國良摔倒在欄桿外側(cè)，欄桿壓在徐國良腰部下。錢維浩扶徐國良坐起。17時02分，裝運(yùn)車間員工楊德佳在裝運(yùn)室聽到撞擊聲，透過窗戶知道發(fā)生了事故，立即跑到現(xiàn)場，楊德佳在趕去現(xiàn)場路上電話報班長商其欽和車間主任梁凱運(yùn)，17時04分，楊德佳電話報120。楊德佳、商其欽趕到現(xiàn)場看見錢維浩扶徐國良坐著，徐國良的腳嚴(yán)重彎曲發(fā)出痛苦呻吟聲，商其欽立即叫人送兩塊木板過來讓徐國良平躺在木板上。17時18分安全主管韋志黨派車并趕到現(xiàn)場組織救援，17時48分，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)初步處理后轉(zhuǎn)至中醫(yī)院搶救，由于徐國良傷勢過重，于當(dāng)晚20時28分搶救無效死亡。

　　事故發(fā)生后，六景工業(yè)園區(qū)管委員領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場處置，并按程序逐級上報，縣公安、應(yīng)急管理局等部門接報后，相繼趕到事故現(xiàn)場開展事故調(diào)查和善后工作。

　　3月10日，宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司和死者家屬共同協(xié)商達(dá)成協(xié)議，由公司一次性賠付徐國良家屬人民幣120.88萬元。目前死者遺體已火化。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　這起事故造成徐國良1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120.88萬元。

　　四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生直接原因

　　經(jīng)事故調(diào)查組依法調(diào)查認(rèn)為：施工人員錢維浩安全意識淡薄，在明知自己未持有叉車駕駛操作證的情況下，未拒絕隊(duì)長徐國良的違章安排，無證駕駛叉車運(yùn)送施工材料，在經(jīng)過下坡路段時因駕駛操控不當(dāng)致使車輛失控后碰撞徐國良是事故發(fā)生的直接原因。

　　（二）事故發(fā)生間接原因

　　1.施工隊(duì)長徐國良安全意識淡薄，違反公司《特種作業(yè)安全生產(chǎn)管理制度》規(guī)定，安排無駕駛叉車資格的工人錢維浩駕駛叉車，是事故發(fā)生的間接原因。

　　2.副總經(jīng)理袁載斌，對所負(fù)責(zé)的工程安全管理不到位，對公司存在違章指揮行為失察失管，導(dǎo)致施工過程發(fā)生違章指揮、違章作業(yè)的行為，是事故發(fā)生的間接原因。

　　3.宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司制定了《特種作業(yè)安全生產(chǎn)管理制度》、《特種作業(yè)人員持證上崗制度》，但對制定的管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，派出的管理人員對施工現(xiàn)場的安全管理不到位，對施工現(xiàn)場作業(yè)過程缺乏有效監(jiān)督管理，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止違章指揮、違章作業(yè)的行為；公司對員工安全教育管理不到位，致使現(xiàn)場管理負(fù)責(zé)人和施工人員安全意識淡薄，不嚴(yán)格執(zhí)行公司管理制度而違章作業(yè)。

　?。ㄈ┦鹿实男再|(zhì)

　　這是一起生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理不到位、違章指揮違章作業(yè)而造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者、監(jiān)管責(zé)任單位的處理建議

　?。ㄒ唬κ鹿守?zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　1.錢維浩，安全意識淡薄，在明知自己未持有叉車駕駛操作證的情況下，未拒絕隊(duì)長徐國良的違章安排，無證駕駛叉車運(yùn)送施工材料，在經(jīng)過下坡路段時因駕駛操控不當(dāng)致使車輛失控后碰撞徐國良，對事故負(fù)有直接責(zé)任，建議由宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司依照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理。

　　2.徐國良，安全意識淡薄，安排員工無證駕駛叉車作業(yè)，對事故負(fù)有間接責(zé)任。鑒于其本人在事故中死亡，依法不予追究責(zé)任。

　　3.袁載斌，對所負(fù)責(zé)的工程安全管理不到位，對公司存在違章指揮行為失察失管，導(dǎo)致施工過程發(fā)生違章指揮、違章作業(yè)的行為，是事故發(fā)生的間接原因，對事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司依照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理。

　　4.費(fèi)建明，作為宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司的法定代表人，沒有嚴(yán)格督促、檢查公司落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，導(dǎo)致公司安全教育管理不到位，施工現(xiàn)場管理不到位，違章指揮、違章作業(yè)且得不到及時糾正。該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五款“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患?！钡囊?guī)定，對事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由橫縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款“的規(guī)定進(jìn)行處理。

　　（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司，管理制度執(zhí)行不到位，管理人員對施工現(xiàn)場的安全管理不到位，對施工現(xiàn)場作業(yè)過程缺乏有效監(jiān)督管理，施工作業(yè)違章指揮違章作業(yè)得不到及時發(fā)現(xiàn)和制止。該行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”的有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理不善的責(zé)任，建議由橫縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款“發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”進(jìn)行處理。

　?。ㄈΡO(jiān)管單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.南寧六景工業(yè)園區(qū)管委會，按照《橫縣人民政府關(guān)于印發(fā)橫縣安全生產(chǎn)委員會成員單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)的通知》（橫政發(fā)〔2014〕44）號）規(guī)定，對在園區(qū)內(nèi)從事生產(chǎn)活動的企業(yè)負(fù)有安全管理職責(zé)。事故發(fā)生前，南寧六景工業(yè)園區(qū)管委會召開今年第一季度安全生產(chǎn)工作會議，并按照制定工作計劃對管轄開展安全檢查，已履行屬地監(jiān)管職責(zé)。但對廣西金鯉水泥有限公司外包工程的安全監(jiān)管不到位，沒有采取有效措施督促廣西金鯉水泥有限公司加強(qiáng)外包工程的管理，建議縣人民政府予以通報批評。

　　2.縣經(jīng)信局，按照《橫縣人民政府關(guān)于印發(fā)橫縣安全生產(chǎn)委員會成員單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)的通知》（橫政發(fā)〔2014〕44）號）的規(guī)定，負(fù)有行業(yè)安全管理職責(zé)，事故發(fā)生前，縣經(jīng)信局召開今年第一季度防范重特大安全生產(chǎn)工作會議，及時部署今年春節(jié)前后和全國“兩會”期間安全生產(chǎn)大檢查工作，并能按照制定的執(zhí)法計劃開展了安全檢查，已履行了監(jiān)管職責(zé)。但對廣西金鯉水泥有限公司外包工程的安全監(jiān)管不到位，沒有采取有效措施督促廣西金鯉水泥有限公司加強(qiáng)外包工程的管理，建議縣人民政府予以通報批評。

　　六、事故防范措施

　　1.責(zé)令宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司加強(qiáng)本單位的安全生產(chǎn)管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)好安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度。認(rèn)真分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，從安全意識教育、管理制度、執(zhí)行情況、生產(chǎn)現(xiàn)場全方位入手，全面梳理安全管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，全面開展員工違規(guī)操作專項(xiàng)治理工作，徹底排查整治制度建設(shè)和作業(yè)過程存在的安全隱患，并于2019年5月底前將整改方案、整改效果評估形成書面報告，報事故調(diào)查組存檔備案。

　　2.責(zé)令廣西金鯉水泥有限公司加強(qiáng)外包工程的安全管理，吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出來的管理漏洞，改進(jìn)管理措施，確保外包工程納入公司日常安全范圍，防止類似事故發(fā)生。

　　3.要求南寧六景工業(yè)園區(qū)管委會舉一反三，加強(qiáng)對園區(qū)企業(yè)日常安全檢查，一是要全方位加強(qiáng)對企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任的檢查，督促企業(yè)認(rèn)真自查自糾，切實(shí)提高企業(yè)本質(zhì)安全；二是組織園區(qū)各企業(yè)開展生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理的自查自糾，排查整治違章作業(yè)行為，防止類似事故的發(fā)生。

　　4、要求縣經(jīng)信局加強(qiáng)對所管轄企業(yè)的監(jiān)管，督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立、完善安全生產(chǎn)全員崗位責(zé)任制和各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，認(rèn)真辨識和管控各類安全風(fēng)險，自查自糾各類安全隱患，防止類似事故的發(fā)生。

　　公開方式：主動公開

　　抄送：縣委辦公室。

　　縣人大常委會辦公室，縣政協(xié)辦公室，縣法院，縣監(jiān)察委

　　橫縣人民政府辦公室                                                                                   2019年5月20日印發(fā)