四川蘭豐水泥有限公司“2020·10·4”一般窒息事故調(diào)查報告

2020年10月4日17時55分左右，四川蘭豐水泥有限公司廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起窒息事故（以下簡稱“事故”），造成1人死亡。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號），經(jīng)彭州市人民政府授權(quán)，彭州市應(yīng)急管理局牽頭成立了以市應(yīng)急局局長曾正澤為組長，市應(yīng)急局副局長楊繼剛和市經(jīng)科信局副局長周汝兵為副組長，市公安局、市總工會、市經(jīng)科信局、市綜合執(zhí)法局、市應(yīng)急局相關(guān)人員為成員的事故調(diào)查組，并邀請彭州市人民檢察院派員參加事故調(diào)查。通過現(xiàn)場勘查、對相關(guān)人員的調(diào)查取證，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，以及下一步加強和改進工作的措施意見?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。

一、事故單位相關(guān)情況

（一）事故單位基本情況

1.四川蘭豐水泥有限公司（以下簡稱“蘭豐水泥”）于2008年9月26日成立，位于成都市彭州市桂花鎮(zhèn)慶桂路中段，法定代表人：田??；注冊資本：陸億元整；經(jīng)營范圍：熟料、水泥及其他建材產(chǎn)品的生產(chǎn)、銷售、服務(wù)；水泥工藝和設(shè)備設(shè)計及咨詢；礦物外加劑和非金屬礦技術(shù)、裝備及產(chǎn)品開發(fā)；水泥用石灰?guī)r露天開采；貨物進出口。

2.彭州炫東機械設(shè)備有限公司（以下簡稱“炫東機械”）于2014年8月1日成立，位于四川省彭州市天彭鎮(zhèn)天人小區(qū)天人東四巷6號，法定代表人：范仕欣；注冊資本：壹仟萬元整；經(jīng)營范圍：機電設(shè)備安裝、維修及銷售；保溫材料銷售及安裝；鋼結(jié)構(gòu)、管道、水管道、電線纜安裝服務(wù)；土石方工程、爐窯工程、房屋建筑工程、管道清洗工程、地基基礎(chǔ)工程、模板腳手架工程、市政工程、環(huán)保工程施工；勞務(wù)分包；建材（不含砂石）、耐火材料、水泥外加劑銷售。

（二）合同簽署情況

2020年8月17日，蘭豐水泥與炫東機械簽訂《四川蘭豐水泥庫清庫、破碎篩選及轉(zhuǎn)運工作工程承攬合同》。工期為2020年8月1日至2022年7月31日。雙方約定由炫東機械為蘭豐水泥1#、2#、5#、6#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#共12個水泥庫清庫、破碎篩選及轉(zhuǎn)運提供服務(wù)。

（三）事發(fā)位置基本情況

事發(fā)區(qū)域在蘭豐水泥1#水泥庫3樓放料平臺的4號放料口。事發(fā)位置共有6個放料口，4號放料口的檢查孔被切割成50*60cm的開放大口，另外5個放料口的檢查孔蓋均關(guān)閉。

（四）1#水泥庫功能、放料原理及水泥庫清庫作業(yè)安全操作規(guī)范（部分）

1#水泥庫為儲存庫不做散裝水泥發(fā)運，清庫作業(yè)前放料由蘭豐水泥控制室控制。

水泥庫底簡要工藝流程：水泥庫內(nèi)水泥通過庫內(nèi)透氣帆布輸送，經(jīng)過放料口進入下料斜槽輸送到中間計量倉，然后經(jīng)過散裝機下料伸縮袋裝入運輸車輛。

打開庫頂入孔門，借助太陽燈具照明，觀察庫壁結(jié)料情況與庫底水泥堆積情況。如發(fā)覺料位高于檢查孔，嚴禁開啟檢查孔蓋，以防止庫內(nèi)水泥粉料泄出，造成環(huán)境污染或人員受傷。在放料過程中，遇到大塊物料堵塞水泥庫放料口時必須進行捅堵清理，可開啟檢查孔蓋采用鋼釬進行處理，待塊料捅盡粉料來后，應(yīng)蓋妥檢查孔蓋后方可送料。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故經(jīng)過

經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和綜合分析，認定事故經(jīng)過如下：2020年10月4日早上班前會，王建彬安排張興勇和肖開武從事1#水泥庫清庫放料工作。8時左右，肖開武找水泥分廠裝運工段監(jiān)工黃代其辦理清庫作業(yè)許可，回來后和張興勇看到放料口無料出來，并發(fā)現(xiàn)3樓放料平臺4號放料口的自制排料系統(tǒng)設(shè)備有問題，于是開始對其進行維修。17時10分左右設(shè)備修好，張興勇在4號放料口的檢查孔用鋼釬捅料，肖開武去裝運工段辦公室找黃代其辦理工作許可關(guān)閉，隨后返回3樓放料平臺和張興勇一起輪換著捅料，但是沒捅出來。肖開武說要把運輸車的料裝滿，就用氣割刀2-3分鐘將4號放料口的檢查孔（20*15cm）切割成開放大口（50*60cm），接著繼續(xù)和張興勇輪換著捅料。17時30分左右，張興勇在一旁整理防護物品，肖開武發(fā)現(xiàn)1#水泥庫放料口仍無料出來，就將頭伸進放料口觀察庫內(nèi)情況，結(jié)果上方料突然垮塌，肖開武躲閃不及，瞬間粉料將其頭部擠壓、掩埋。從開放大口噴出的粉料將張興勇推到一邊，使其看不見、叫不出聲，隨后張興勇慢慢摸下樓梯，未發(fā)現(xiàn)肖開武下來，就跑去值班室喊人救肖開武。

（二）事故應(yīng)急救援情況

當(dāng)日17時50分左右，張興勇跑到值班室喊人救肖開武，巡檢班長李明強立即通知廠里調(diào)度和黃代其，并組織人員前往現(xiàn)場施救。18時00分左右，王厚淳到達現(xiàn)場看到黃代其、李明強等人將肖開武救出至1#水泥庫庫外道路上搶救，然后給總經(jīng)理打電話匯報情況，之后給謝良順打電話讓其通知120。18時19分謝良順給120打電話，18時47分左右120到達現(xiàn)場施救，19時20分宣布搶救無效死亡。

接到事故報告后市應(yīng)急局、市經(jīng)科信局、市公安局、桂花鎮(zhèn)政府等相關(guān)單位人員趕到事故現(xiàn)場，對事故后續(xù)工作進行處置。

（三）人員傷亡及善后情況

1.人員傷亡情況。死者：肖開武，炫東機械清庫現(xiàn)場負責(zé)人，男，漢族，31歲，四川省德陽市旌陽區(qū)和新鎮(zhèn)高治村15組，身份證號：510603198907243253。彭州市人民醫(yī)院出具《居民死亡原因醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，肖開武死亡原因為機械性窒息。

2.善后處理情況。事故發(fā)生后，蘭豐水泥10月5日召開事故警示培訓(xùn)會，并開展隱患排查工作，排查出的隱患已于10月9日整改完畢。炫東機械立即開展事故善后處置工作，2020年10月6日死者家屬已與炫東機械簽訂了賠償協(xié)議。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

肖開武私自用氣割刀將檢查孔擴大并違規(guī)將頭伸進放料口內(nèi)觀察庫內(nèi)情況，被突然垮塌的粉料將頭部擠壓、掩埋，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.炫東機械對作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全意識差。

2.炫東機械對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，管理人員未有效履行安全管理職責(zé)。王建彬未到下班時間提前離開，未在現(xiàn)場監(jiān)工，未能及時制止工人的違規(guī)行為。

3.蘭豐水泥安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行不到位，巡查檢查不力。該企業(yè)與炫東機械簽訂合同存在以包代管情況；雖然制定有有限空間作業(yè)安全管理作業(yè)程序，但在實際工作中并未嚴格執(zhí)行；不能及時發(fā)現(xiàn)改變設(shè)施設(shè)備的情況。

以上原因是導(dǎo)致該事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故單位及其有關(guān)人員的責(zé)任認定及處理建議

（一）對有關(guān)人員的責(zé)任認定及處理建議

1.建議免予追究責(zé)任人員

肖開武，炫東機械清庫現(xiàn)場負責(zé)人，安全意識差，對可能存在的危險認識不足，私自擴大檢查孔并違規(guī)將頭伸入放料口觀察庫內(nèi)情況，被突然垮塌的粉料將頭部擠壓、掩埋，鑒于其已在事故中死亡，建議對其免予追究行政責(zé)任。

2.建議給予行政處罰的人員

范仕欣，炫東機械法定代表人，安全管理不到位，未建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第三款、第五款，對這起事故的發(fā)生負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。

王建彬，炫東機械安全環(huán)保部負責(zé)人，現(xiàn)場監(jiān)管不力，未到下班時間提前離開，未能及時制止工人違反操作規(guī)程的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項的規(guī)定，對該起事故負管理責(zé)任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，處罰結(jié)果報彭州市應(yīng)急管理局備案，建議依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第（一）項的規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。

黃代其，蘭豐水泥裝運車間股長，巡查檢查不力，未嚴格落實有限空間作業(yè)安全管理作業(yè)程序，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項的規(guī)定，對該起事故負管理責(zé)任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，處罰結(jié)果報彭州市應(yīng)急管理局備案，建議依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第（一）項的規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認定及處理建議

炫東機械，對作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位；對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，未能及時制止肖開武的違規(guī)作業(yè)行為；導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款的規(guī)定，對該起事故負管理責(zé)任，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。

蘭豐水泥，以包代管，不能及時發(fā)現(xiàn)改變設(shè)施設(shè)備的情況，未督促黃代其嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，對該起事故負管理責(zé)任，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。

五、事故的防范和整改措施

（一）炫東機械、蘭豐水泥應(yīng)從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，引以為戒，舉一反三，嚴格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，單位主要負責(zé)人和安全管理人員要依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，防止類似事故的發(fā)生。

（二）炫東機械要加強作業(yè)現(xiàn)場的管理，及時制止和糾正違章操作等行為。

（三）炫東機械要嚴格落實員工安全教育培訓(xùn)考核制度，提高員工的安全意識和風(fēng)險隱患辨識能力。

（四）蘭豐水泥要進一步樹立管生產(chǎn)必須管安全的理念，加強作業(yè)現(xiàn)場的管理，及時排查整改安全隱患，并采取有效措施予以防范。加強生產(chǎn)作業(yè)過程中各級管理人員和從業(yè)人員對規(guī)章制度的執(zhí)行力，并督促本公司及承包商的從業(yè)人員強化自我防護意識，杜絕違章指揮和冒險作業(yè)。